МКБ-10, класс V

Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05)

Этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся одновременным нарушением сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций, цикличности сна и бодрствования. Длительность состояния варьируется, и степень тяжести колеблется от средней до очень тяжелой.

Включено: острый (-ое, -ая) или подострый (-ое, -ая):
- мозговой синдром
- состояние спутанности сознания (неалкогольной этиологии)
- инфекционный психоз
- органическая реакция
- психоорганический синдром

Исключено: белая горячка, алкогольная или неуточненная (F10.4)

---

Эпидемиология

Наиболее часто встречается в терапевтических и хирургических отделениях, где эти больные могут составлять от 10% до 30% всех пациентов, преобладая в отделениях интенсивной терапии и ожоговых центрах. Делирий также чаще встречается у детей или, наоборот, в пожилом возрасте, а также у лиц с органической мозговой патологией в анамнезе.

Этиология

Делирий вызывается целым рядом факторов, иногда взаимодействующих друг с другом. Помимо органической неполноценности мозговых структур и действия токсических агентов (включая не психоактивные фармакологические средства), этиологическое значение имеют и стрессоры общего порядка (хирургическая операция, послеоперационная боль, гипоксия, ишемия, кровопотеря, бессонница, нарушение баланса электролитов, инфекция, гипертермия). Известную роль могут играть также ситуативные (например, непривычная обстановка, темная повязка на глазах после операции на катаракте) и личностные факторы (чрезмерный страх перед медицинскими и хирургическими вмешательствами и т.д.).

Клиника

Острому, как правило, началу могут предшествовать продромальные явления (беспокойство, тревога в течение дня, повышенная чувствительность к звуку и свету). Пациент теряет способность ориентироваться в окружающей реальности, неспособен отличить ее от сновидений, ночных кошмаров, становящихся особенно яркими, и часто имеющих место иллюзий и галлюцинаций (обычно несистематизированных и не слуховых, а зрительных, обонятельных, осязательных). Больному трудно правильно узнавать окружающих, наблюдается повышенная отвлекаемость на внешние раздражители. Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

Утрачивается нормальный ритм сна и бодрствования. Мышление становится бессвязным, замедленным и более конкретным, утрачиваются высшие мыслительные функции, абстрактное мышление. Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия. Люцидные интервалы, в которых больной сохраняет ориентировку в окружающей действительности, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Характерны также внезапные колебания моторики от гиподинамии до выраженного возбуждения. Обычными являются вегетативные нарушения - игра вазомоторов, потливость, резкие колебания сердечного ритма, тошнота, рвота, повышение температуры.

Страх, тревога, обусловленные устрашающим содержанием обманов восприятия, являются доминирующим аффектом, нередко побуждающим больного к опасным действиям, чаще связанным с попытками бегства от воображаемой угрозы. После выхода из делирия сохраняются лишь частичные воспоминания, напоминающие ночные кошмары.

Делирий обратим при своевременном внимании к этиологическим факторам; течение без терапии может сопровождаться как спонтанным выходом, так и дальнейшим прогрессированием в состояние деменции или другого органического мозгового синдрома. Для четверти госпитализированных больных делирий завершается летальным исходом в течение 3-4 месяцев, лишь отчасти вследствие основного заболевания (повышенный риск возникновения эпилептического статуса, сердечно-сосудистых осложнений).

Диагноз

Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям:
1) нарушение сознания, сопровождающееся неясностью восприятия окружающего, снижением концентрации и переключаемости внимания, нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности;
2) нарушение непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти;
3) наличие по меньшей мере одного из следующих нарушений психомоторики:
   а) быстрая, непредсказуемая смена гиподинамии и гиперактивности,
   б) замедленная реакция,
   в) замедление или убыстрение речи,
   г) повышенная готовность к тревожным и паническим реакциям;
4) нарушение ритма сна и бодрствования, проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих признаков:
   а) нарушения сна, доходящие до полной бессонницы, или противоположный нормальному ритм сна и бодрствования,
   б) нарастание симптоматики в ночное время,
   в) кошмарные сны, которые после пробуждения могут продолжаться в виде иллюзий или галлюцинаций;
5) внезапное начало и колебания выраженности симптоматики в течение суток;
6) объективные данные о наличии церебральной или иной патологии (не обусловленной психоактивными веществами), которая может вызывать симптоматику.

Аффективные нарушения являются типичными, но не специфичными для делирия.

Дифференциальный диагноз

В отличие от деменции (F00, F01, F02, F03), делирий развивается более остро, его продолжительность короче (обычно менее месяца). Для деменции нехарактерны свойственные делирию частые колебания состояния в течение суток. В отличие от делирия, при деменции в начальных стадиях сохранны ориентировка, внимание, восприятие, свойственный возрасту ритм сна и бодрствования; в меньшей степени выражена возбудимость. Содержание мышления при делирии дезорганизовано, тогда как при деменции скорее обеднено. При делирии страдает лишь кратдовременная память, при деменции же нарушены и кратко-, и долговременная. Делирий может развиваться и на фоне деменции (F05.1), этот случай известен как обнубилированная деменция.

При шизофрении, в отличие от делирия, обычно сохранны сознание и ориентировка. Нарушения восприятия при шизофрении в большей степени касаются слуховых обманов, они более постоянны и систематизированы, чем при делирии. В случаях кратковременных реактивных психозов отсутствует свойственная делирию глобальность когнитивных нарушений. От симулятивного поведения делирий позволяют отличить обнаружение волевого контроля симптоматики и данные ЭЭГ (при делирии часто отмечается диффузное замедление фоновой активности ЭЭГ).

Лечение

Терапия определяется обнаружением и воздействием на этиологические факторы; важным является поддержание общей сопротивляемости организма (питание, сохранение баланса электролитов, создание обстановки, снижающей стресс). Возбуждение снимается психотропными средствами (2-10 мг галоперидола в/м в зависимости от возраста, веса и физического состояния, повторение инъекции каждый час при отсутствии эффекта, переход при достижении эффекта на пероральный прием в 1,5-кратном размере дозы, общая суточная доза 10-60 мг). Содержание продуктивной психопатологической симптоматики представляет собой важный материал для психотерапевтического вмешательства. (Цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997)

---

F05.0 Делирий не на фоне деменции, так описанный

F05.1 Делирий на фоне деменции

Состояние, соответствующее вышеупомянутым критериям, но развившееся в процессе деменции (F00, F01, F02, F03).

F05.8 Другой делирий

Делирий смешанного происхождения

F05.9 Делирий неуточненный