МКБ-10, класс V

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19)

Этот блок содержит широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, развитие которых всегда связано с употреблением одного или более психоактивных веществ, предписанных или не предписанных по медицинским показаниям. Трехзначная рубрика идентифицирует использованное вещество, а четвертый знак кода определяет клиническую характеристику состояния. Такое кодирование рекомендуется проводить для каждого уточненного вещества, однако необходимо отметить, что не все четырехзначные коды применимы для всех веществ.

Идентификация психоактивного вещества должна основываться на возможно большем числе источников информации. К ним относятся данные, сообщенные самим индивидом, результаты исследования крови и других биологических жидкостей, характерные соматические и психологические признаки, клинические и поведенческие симптомы и другие очевидные данные, такие как вещество, находящееся в распоряжении пациента или информация от третьих лиц. Многие потребители наркотиков используют не один вид наркотического вещества. Основной диагноз должен быть по возможности установлен по веществу (или группе веществ), которое вызвало клинические симптомы. Другие диагнозы следует кодировать в случаях, когда другое психоактивное вещество принято в количестве, вызвавшем отравление (общий четвертый знак .0), причинившем вред здоровью (общий четвертый знак .1), приведшем к зависимости (общий четвертый знак .2) или другим нарушениям (общий четвертый знак .3-.9).

Только в тех случаях, когда применение наркотических веществ носит хаотичный и смешанный характер, или вклад различных психоактивных веществ в клиническую картину невозможно вычленить, следует ставить диагноз расстройства вследствие употребления нескольких наркотических веществ (F19.-).

Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55)

---

Большое количество психоактивных веществ могут вызывать органические психические расстройства, причем каждое из них в принципе может вызывать разные синдромы, описанные в рубрике F1, а также состояния острой интоксикации и отмены. В связи с невозможностью на основе одного лишь описания клинической картины надежно определить, каким именно веществом вызвано данное состояние, клиницисту сначала целесообразно правильно идентифицировать синдром, а затем уже его специфическую причину, психоактивное вещество. Знание принципов международной классификации особенно важно относительно данной группы расстройств, имеющих особую и нарастающую актуальность для России. (Цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997)

---

Следующие четвертые знаки используются в рубриках F10 - F19:

.0 Острая интоксикация

.1 Употребление с вредными последствиями

.2 Синдром зависимости

.3 Синдром отмены

.4 Синдром отмены с делирием

.5 Психотическое расстройство

.6 Амнестический синдром

.7 Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом алкоголя или психоактивного вещества, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества. Начало расстройства должно быть непосредственно отнесено к употреблению психоактивного вещества. Случаи, при которых начало возникновения нарушений оказывается позже эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, могут кодироваться вышеуказанным четвертым знаком, только если совершенно доказана очевидная принадлежность расстройства к остаточным явлениям воздействия психоактивного вещества.

Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно короткой продолжительности, по их дублированию предшествующих алкогольных или наркотических проявлений.

---

Нарушения, соответствующие критериям отдельных синдромов, должны быть отчетливо связаны с приемом психоактивного вещества. (Цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997)

---

Алкогольная деменция БДУ

Хронический алкогольный церебральный синдром

Деменция и другие легкие формы стойких нарушений познавательных функций

"Флэшбэк" (Flashbacks)

Отсроченное психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивного вещества

Нарушение восприятия после употребления галлюциногена

Резидуальное:
- эмоциональное [аффективное] расстройство
- расстройство личности и поведения

Исключено:
алкогольный или наркотический:
- корсаковский синдром (F10 - F19 с общим четвертым знаком .6)
- психотическое состояние (F10 - F19 с общим четвертым знаком .5)

.8 Другие психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

.9 Психическое и поведенческое расстройство вследствие употребления психоактивных веществ неуточненное

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

---

Эпидемиология

Алкоголь - наиболее широко используемое в населении психоактивное вещество. В связи с тем. что далеко не все случаи злоупотребления находятся в поле медицинского наблюдения, эпидемиологические данные об алкоголизации населения, помимо числа пациентов с соответствующими диагнозами, находящихся на лечении, получаются разнообразными способами: душевое потребление, средняя продолжительность жизни, уровень суицидов, зародышевый алкогольный синдром, распространенность цирроза печени, стоимость затрат на лечение вызванных алкоголизмом соматических заболеваний, стоимость потерянного в результате алкоголизации рабочего времени.

Морбидность резко варьирует в зависимости от географических и социокультуральных условий. В ряде стран потребление алкоголя считается высоким (Россия, Франция, Скандинавия, Ирландия, Корея), в некоторых - низким (Китай, страны исламского мира и средиземноморского бассейна).

В большей степени алкогольные проблемы характерны для мужчин; здесь также имеются значительные межкультурные различия. У женщин патологическая алкоголизация начинается позднее, спонтанные ремиссии менее вероятны. Патология наиболее всего распространена в молодом возрасте (15-30 лет), у лиц разведенных или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Нет систематических данных о роли профессии в возникновении заболевания, однако отмечено достоверное преобладание случаев цирроза печени у представителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов.

Алкоголизация предшествует 50% дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и целого ряда провоцируемых алкоголизацией общесоматических заболеваний средняя продолжительность жизни больных укорочена на 10 лет по сравнению со здоровым населением. Больные алкоголизмом имеют такой же риск суицида, как и депрессивные больные - 15% из них завершают таким образом свою жизнь.

Этиология

Заболевание является, по-видимому, конечным результатом сложного взаимодейаствия биологической ранимости организма и влияния факторов окружающей среды. Наследственная отягощенность играет безусловную роль, хотя механизм генетической передачи пока неизвестен. Дети алкоголиков имеют в 4 раза больше шансов заболеть по сравнению с детьми не алкоголиков, даже если они воспитывались не своими биологическими родителями. При наличии наследственной отягощенности клиническая картина характеризуется более тяжелым течением.

Конкордантность по алкоголизму у однояйцевых близнецов вдвое выше, чем у разнояйцевых того же пола. К развитию заболевания предрасполагает нервно-психическая патология в детском возрасте, например, расстройства поведения или тикозные расстройства. Ряд продуктов метаболизма при воздействии алкоголя вызывает изменение нейрохимической адаптации мозга на клеточном уровне. Возможно, это делает организм зависимым от алкоголя для поддержания установившегося патологического гомеостаза. Алкоголь может также приводить к повышенной активности эндорфинов или морфиноподобных веществ.

Для объяснения возникновения зависимости привлекалась и теория обучения. Временное снятие внутреннего напряжения, страха и сопутствующее этому ощущение успешности своего социального поведения при первых эпизодах алкоголизации может сыграть роль положительного подкрепления, зафиксировав зависимую от алкоголя модель поведения.

С точки зрения психоаналитической теории, к зависимости от алкоголя предрасполагают чрезмерно выраженные, усвоенные в ходе воспитания сверхнормативные требования к моральным установкам и социальному поведению («Сверх-Я»). Стресс, возникающий в результате несоответствия больного этим стандартам, снижается при алкоголизации («Сверх-Я растворяется в алкоголе»).

Описаны сформированные в раннем детстве психологические особенности, в целом типичные для личности алкоголика. Она характеризуется робостью, трудностями в установлении контактов, недостаточным уровнем самоутверждения, нетерпеливостью, раздражительностью, тревожностью, повышенной чувствительностью и табуизированной в ходе воспитания сексуальностью. Повышенный уровень притязаний сочетается с недостаточными возможностями достижения целей. Алкоголь может давать при этом иллюзорное ощущение внутренней силы и успеха. (Цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997)

---

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов

---

Эпидемиология, этиология

Опиум - базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака (Papaver somniferum). Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т.н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен). Наиболее широко используемым опиатом является героин, основным поставщиком которого на мировой рынок являются регионы Среднего и Дальнего Востока. Он преимущественно используется среди городского населения, чаще мужчинами, чем женщинами (3:1), в возрасте 18-25 лет. Более 50% из них происходят из неполных или разведенных семей, в которых родители нередко злоупотребляли психоактивными средствами. Около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство, наиболее часто - депрессию, далее - алкоголизм, различные формы психопатий.

В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Морбидность определяется также субкультурным влиянием отдельных групп населения и облегченным доступом к препаратам, в силу чего в среде врачей заболеваемость выше, чем в населении.

Клиника

Парентеральное введение препарата вызывает анальгезию, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. Как правило ощущается эйфория («приход»), возникающая через короткое время после внутривенного введения и длящаяся 10-30 минут; затем доминирует седативный эффект («волокуша»). Первый прием может сопровождаться скорее дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после внутривенного введения, примерно через час после подкожного и длится 4-6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры. Идиосинкразия к препарату наблюдается в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких. Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами МАО, к нему не вырабатывается толерантность). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Условно смертельная доза при начальной толерантности - 60 мг морфина; постепенное повышение толерантности делает возможным прием нескольких тысяч мг.

Синдром отмены («ломка») морфина и героина начинается через 6-8 часов после приема последней дозы на фоне не менее 1-2 недель постоянной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наблюдается на 2-3 день, снижаясь в последующие 7-10 дней, хотя отдельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в мягких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. Помимо основных симптомов (см. ниже), могут отмечаться дисфория, приливы, потеря веса, дисрегуляция температуры. Смерть на фоне отмены редка, главным образом вследствие сопутствующей патологии сердечной деятельности. Стремление к возобновлению приема опиатов редко сопровождает синдром отмены при назначении их как анальгетиков, напр., при хирургическом вмешательстве. Побочные эффекты злоупотребления опиатами: эндокардит, септицемия, легочная эмболия, заражение вирусами гепатита и ВИЧ.

Диагноз

Для постановки диагноза острой интоксикации, помимо общих для F1x.0 проявлений, состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) наличие не менее одного из следующих признаков: а) апатия, седативный эффект, б) психомоторная заторможенность или расторможенность, в) снижение сосредоточения и памяти, ограничение высших мыслительных функций, снижение умственной продуктивности; 2) наличие не менее одного из следующих признаков: а) сонливость, б) смазанная речь, в) сужение зрачка (или расширение за счет аноксии при тяжелой передозировке), г) нарушение сознания (ступор, кома).

Для постановки диагноза синдрома отмены, помимо общих для F1x.3 проявлений, состояние должно характеризоваться не менее чем тремя из следующих признаков: а) стремление к возобновлению приема наркотика, б) насморк или чихание, в) потливость, г) тошнота, рвота, д) тахикардия или гипертензия, е) психомоторное беспокойство, ж) головные боли, з) бессонница, и) общее недомогание, слабость, к) транзиторные зрительные, тактильные чли слуховые галлюцинации или иллюзии, л) большой судорожный припадок.

Лечение

При передозировке вводится антагонист опиатов (налоксон, налорфин - 0,4 мг в/в, повторно 4-5 раз в течение первых 30-45 минут). В силу кратковременности действия налоксона возможно появление прекоматозного состояния в первые 4-5 часов, что требует тщательного наблюдения за состоянием.

При подавлении синдрома отмены используется синтетический опиат метадон для замещения героина (20-80 мг перорально). Он должен отменяться после снятия синдрома отмены, поскольку сам обладает наркотическим эффектом. Для снятия синдрома отмены метадона (значительно более слабого, чем при героине) используется клонидин, 0,1-0,3 мг 3-4 раза в день на период дезинтоксикации. Преимуществами метадона являются пероральный прием, возможность его легального получения и продуктивной деятельности на фоне приема; недостатком - сохранение наркотической зависимости. Его использование в особенности показано при терапии женщин-наркоманок в состоянии беременности для предотвращения синдрома отмены у новорожденного.

Аналогичный метадону опиат L-альфа-ацетилметадол обеспечивает подавление синдрома отмены в течение 72-96 часов, делая возможным более редкий прием. Использование антагонистов опиатов (налоксон, налтрексон) обрывает эйфоризирующий эффект наркотика, однако само по себе не обеспечивает мотивации больного к прекращению злоупотребления.

В силу того, что фармакологическое вмешательство не дает окончательного решения всех психосоциальных проблем больного, лечебный комплекс всегда должен включать реабилитационные мероприятия. Для этого используется индивидуальная и групповая психотерапия, группы самопомощи (программа «Анонимный Наркоман»).

Психотерапия повышает суммарную эффективность лечебных программ, в особенности при наличии сопутствующей психиатрической патологии. Оптимальные рамки для проведения реабилитации - терапевтическое сообщество, вырывающее больного из привычной среды обитания, где персонал в большинстве состоит из бывших наркоманов, обладающих навыками тщательного контроля мотивации больного к абстиненции, без которой больные не допускаются к лечениию. В группах терапевтического сообщества больные находятся 12-18 месяцев, пока не смогут вернуться к месту проживания. Целью является не только достижение абстиненции, но и приобретение полезных социальных навыков, коррекция антисоциальных установок. 90% поступающих выходят из терапии в течение первого года; у остающихся достигается достаточно высокий эффект. (Цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997)

---

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиоидов

Клиника
Диагноз
Лечение

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных средств

Эпидемиология
Клиника
Диагноз
Лечение

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина

Эпидемиология
Клиника
Диагноз
Лечение

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов (включая кофеин)

Клиника
Лечение

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов

Клиника
Диагноз
Лечение

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака

Клиника
Диагноз
Лечение

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей

Клиника
Диагноз

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате одновременного употребления нескольких наркотических средств и использования других психоактивных веществ

Эту рубрику сследует использовать, если известно об употреблении двух или более психоактивных веществ, но невозможно установить, какое из них в большей степени ответственно за возникшее расстройство. Эту рубрику также следует использовать, когда идентификация некоторых или даже всех применявшихся психоактивных веществ затруднительна, так как многие потребители нескольких наркотиков сами часто не знают точно, что они принимают.

Включено: злоупотребление наркотиками БДУ